完整病历

完 整 病 历 (一) 姓名:张伏秋 性别:女 年龄:39 岁 婚姻:已婚 民族:汉 职业: 职工 出生地:湖南湘潭 住址:湘潭县河口镇白求村 入院日期:2006 年 4 月 5 日 记录日期:2006 年 4 月 5 日 病史叙述者:患者自述 主诉 :心悸、乏力、头昏 10 余天 现病史 :患者自诉于 10 余天前,无明显诱因出现心悸,活动后不适感明显,伴乏力、 头昏,无明显焦虑、怕热、多汗、口干,于 2006 年 3 月 28 日来我院门诊诊治,门诊以“GD、 肝损害”收入我科。

患者自起病以来,无畏寒咳嗽,食欲可,无明显多食,精神睡眠可,小 便正常,大便 1 次每天。

体重下降十余斤。

既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”“伤寒” 、 、 “痢疾”等传染病史,无外伤手术史, 无药物过敏史,无输血史,无性病冶游史,预防接种史不详。

系统查询 : 1.呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。

2.循环系统:无心悸、 心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。

3.消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、 便秘。

无黄疸,无体重下降。

4. 泌尿系统: 既往无苍白、 浮肿、 尿频、 尿急、 尿痛、 排 尿困难、 腰痛,尿色无改变。

5.血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史,无黄 疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大史,无骨骼疼痛史。

完 全 病 历 (二) 6.代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方 面的改变。

7.神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、 瘫痪、精神异常等。

8.关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无 外伤骨折、脱臼。

腰椎情况见既往史。

个人史 生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,有长 期吸烟史, 每日 2-3 包, 烟龄 10 余年, 少量饮酒, 生活饮食起居规律, 无重大精神创伤史。

月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常,无痛经、血块,白带无异常。

婚育史 适龄结婚,子女,配偶均体健。

家族史 家人体健,家族中无类似及特殊遗传病史可询。

体 格 检 查 T:36.0 ℃ P:98 次/分 R:20 次/分 BP:110/70mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,端坐体位,检查合作。

皮肤:温度中等,干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。

图1

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发染黄,有光泽,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻, 结合膜无充血、出血及滤泡。

巩膜未见黄染。

角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、 调节反射存在。

无眼球突出,运动自如。

耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。

鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。

口腔:无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿 完 整 病 历 (三) 溢脓,舌苔薄白,咽稍充血,两扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。

颈部:颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺 II0 肿大,质韧,活动可,未扪及明显 结节,未闻及血管杂音。

胸廓: ,肋间隙正常,胸壁无压痛。

胸廓静脉无曲张,乳房正常,无硬结。

无皮下捻发 感。

肺 望诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。

触诊:呼吸运动减弱,两侧相等,语音震颤减弱两侧对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呈过清音,右肺尖宽 3CM,左肺尖呈 4CM ,右肺下界在右锁骨中线,腋中线 及肩胛处分别为第 6、第 8、第 10 肋间,两肺下缘移动度约 6CM。

听诊:两肺肺泡呼吸音稍低,未闻及干湿罗音,未闻及异常呼吸音,语音传导正常, 未闻及胸膜摩擦音。

心脏 望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5CM 处最明显。

未见异常 搏动。

触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感 。

叩诊:心浊音界如下所示: 2cmⅡ2cm 右(CM)肋间左(CM)2cmⅡ2cm2cmⅢ3cm3cmⅣ5cm/Ⅴ6cm 锁骨中线距前正中 线 8CM,心脏无扩大。

听诊:心率 98 次/分,率齐,心音稍低,未及杂音,未闻 及心包摩擦音。

血管检查:桡动脉两侧相等。

未间毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹部 望诊:腹部平坦,呼吸运动正常,未见腹壁静脉显露,未见胃肠型及蠕动波,腹壁皮肤 正常。

触诊: 腹软, 腹肌无紧张, 无压痛及反跳痛, 未扪及腹部肿块。

肝、 脾、 肾胆囊未扪及, 肋脊点、肋腰点无压痛。

叩诊:移动性浊音阴性。

双肾区、肝区无叩痛,膀胱无充盈。

听诊:肠鸣音 4-5 次/分,无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器:未查 脊柱四肢:无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损,色素沉着,无压痛、强直、瘫痪、

图2

肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。

各关节无红肿、积液、畸形,活动自如。

右下肢轻度 阻塞性浮肿。

神经系统:肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。

克氏征、布氏 征及巴氏征阴性。

巴彬斯基征阴性。

实验室检查 (2006 年 4 月 1 日本院) BR(-) 。

心电图:窦性心动过速,电轴左偏。

肝 功 能 ALT96.3IU/L TB 、 DB 正 常 。

FT3 30.04pmol/l, TSAB ( - ) TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。

摘要 患者张伏秋 ,女,39 岁,因心悸、乏力、头昏 10 余天入 完 整 病 历 (五) 院。

双眼球无突出,眼球活动自如,甲状腺 II 度,肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节, 未闻及血管杂音。

(2006 年 4 月 1 日本院) BR(-) 。

心电图:窦性心动过速,电轴左偏。

肝 功 能 ALT96.3IU/L TB 、 DB 正 常 。

FT3 30.04pmol/l, TSAB ( - ) TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。

初步诊断: .Graves 病 并肝损害 医师签名: 湖南省湘潭市中心医院 病历记录 姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

图3

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